Супербактерии угрожают жизни
Супербактерии угрожают жизни
02.12.2021 4336
Антибиотики уже почти 100 лет используются для лечения и профилактики бактериальных инфекций.
Они не являются универсальным средством от всех бактерий - часть возбудителей обладает естественной устойчивостью (резистентностью), другие вырабатывают механизмы устойчивости или приобретают их от других бактерий. Применение антибиотиков, особенно нерациональное, приводит к селекции устойчивых бактерий и дальнейшему распространению генов резистентности.
По мере появления новых классов антибактериальных препаратов развивались новые и более мощные варианты защиты у бактерий, что в конечном счете привело к появлению супербактерий - возбудителей, устойчивых к большинству антибиотиков и представляющих серьезную угрозу человечеству в связи с отсутствием эффективной терапии.
Лечение даже обычных инфекций, в случае если они вызваны устойчивыми возбудителями, является сложным, дорогостоящим, а иногда, несмотря на все усилия, неэффективным.
- Антимикробная резистентность (АМР) является одной из актуальных проблем современного здравоохранения и общества в целом. Многие государства расценивают ее как угрозу национальной безопасности, - говорит ректор Смоленского государственного университета, президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), член-корреспондент РАН Роман Козлов. - Но это не только проблема лечения инфекций. Она ставит под угрозу эффективность выполнения таких высокотехнологичных операций, как трансплантация органов или замена суставов: в случае возникновения осложнений, вызванных устойчивыми микроорганизмами, резко повышаются риски их неэффективности, увеличивается стоимость лечения и частота неблагоприятных исходов.
Кроме того, это еще и серьезная экономическая проблема. Согласно оценке Всемирного банка, потенциальный экономический ущерб от АМР к 2050 году будет сопоставим с убытком от мирового финансового кризиса 2008 года, а в развивающихся странах более 28 миллионов человек окажутся за чертой бедности.
По мере появления новых классов антибактериальных препаратов развивались новые и более мощные варианты защиты у бактерий, что в конечном счете привело к появлению супербактерий
Первоначально фармпромышленность реагировала на повышение устойчивости бактерий разработкой новых антибиотиков, обладающих более высокой активностью и широким спектром. По мере внедрения и широкого применения их в клинической практике происходило все более быстрое развитие устойчивости у бактерий и, как следствие, терялась эффективность и новых антибактериальных препаратов.
- Ситуация действительно очень непростая - процесс разработки новых антибиотиков с развитием АМР сильно осложняется, - рассказывает директор бизнес-подразделения "Госпитальные препараты" компании Pfizer в России и Беларуси Алмаз Мифтахов. - Сложно как создать новый антимикробный препарат - найти вещество, молекулу, которая будет убивать бактерию и при этом будет безопасна для человека, - так и исследовать его в долгосрочной перспективе. Скорость развития АМР превышает темпы разработки новых антибиотиков, а это серьезный барьер.
В результате разработка новых антибиотиков почти остановилась, а устойчивость к существующим препаратам продолжает расти. Распространение АМР не знает границ - супербактерии из одной страны могут распространиться по всему миру из-за международных поездок. Мировое сообщество признало "кризис антибиотиков" и начало поиск мер, направленных на стимулирование разработки и вывода на рынок новых антибактериальных препаратов, а также сохранение активности существующих антибиотиков.
Российская Федерация является стороной международного сотрудничества в борьбе с устойчивостью возбудителей к противомикробным препаратам, участником ряда международных мероприятий и соавтором итоговых документов по вопросам сдерживания распространения АМР. Распоряжением правительства Российской Федерации N 2045-р от 25 сентября 2017 года была утверждена Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности на период до 2030 года. Кроме того, в целях реализации системных мер, направленных на предупреждение формирования микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам, распоряжением правительства Российской Федерации N 604-р от 30 марта 2019 года утвержден план по реализации Стратегии. Важную роль в решении проблемы АМР играют и некоммерческие профессиональные объединения.
Так, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), Межрегиональная общественная организация "Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов", Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ), Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НАСКИ) и Общероссийская общественная организация "Федерация анестезиологов и реаниматологов" разработали программу "СКАТ" (Стратегия контроля антимикробной терапии) при оказании стационарной медицинской помощи.
"СКАТ" по своей сути является методическими рекомендациями по внедрению программы рационального применения антимикробных препаратов в медицинских учреждениях. Программа предназначена в помощь врачам для оптимизации применения антимикробных препаратов и адресована тем специалистам стационаров, которые имеют возможность влиять на принятие решений по стратегическим и тактическим вопросам использования антимикробных препаратов - главным врачам и их заместителям, клиническим фармакологам, госпитальным эпидемиологам, микробиологам. Для стационаров проблема антимикробной резистентности имеет особое значение, так как именно внутрибольничные инфекции часто вызываются супербактериями - внедрение программ рационального применения антимикробных препаратов и клинических рекомендаций может помочь распространению резистентных возбудителей и улучшению результатов лечения пациентов с такими инфекциями.
- Важно помнить, что далеко не всегда антибактериальный препарат перестает работать: для одного пациента он может быть эффективным, для другого - нет. Однако ситуация с резистентностью по стране и во всем мире примерно одинаковая - мало антибиотиков и очень много штаммов, которые уже не чувствительны к большинству препаратов, - отмечает ведущий научный сотрудник НИИ скорой помощи им. Склифосовского департамента здравоохранения Москвы, президент "Российского Cепсис-форума", член президиума правления Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов, член координационного совета Ассоциации анестезиологов-реаниматологов России Владимир Кулабухов.
- Причинами роста резистентности также являются и недостаточный уровень микробиологической диагностики, неоправданно широкое применение антибиотиков, их отпуск в аптеках без рецепта, особенно на фоне пандемии, отсутствие утвержденных на федеральном уровне обязательных требований к мониторингу АМР, а также определенные сложности с включением антимикробных препаратов в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).
Россия - партнер в международной борьбе с антибиотикрезистентностью
- Требуется большая и кропотливая работа не только с целью повышения квалификации применяющих антибиотики врачей, но и работников аптек, клинических фармакологов, администрации, - уверен академик Юрий Полушин. - Важно обеспечить единство взглядов в междисциплинарном взаимодействии, разработку алгоритмов антибиотикопрофилактики, эмпирической и целенаправленной терапии. Соблюдение врачами показаний к назначению антибиотиков должно подкрепляться системой контроля их применения.
Для того чтобы лечение антибиотиками было максимально эффективным, его следует начинать в первые часы (от 1 до 3) после установления таких диагнозов, как сепсис, септический шок, тяжелая пневмония. По мнению экспертов, необходимой мерой должно стать создание стратегического запаса жизнеспасающих антибиотиков, обладающих активностью в отношении резистентных возбудителей, во всех больницах, оказывающих помощь пациентам с инфекцией.
- Во многих лечебных учреждениях, чаще всего в отделении реанимации, потому что именно там отмечается наибольшее потребление антибиотиков и обитают наиболее проблемные микроорганизмы, должен существовать неснижаемый запас резервных антимикробных препаратов, которые любой врач, понимающий в антибактериальной терапии, может назначить в любое время - в ближайший час, - продолжает Владимир Кулабухов.
- В последние годы был введен дополнительный коэффициент сложности лечения пациентов, который при определенном условии позволяет увеличивать тарифное лечение больных с определенными нозологиями, у которых выделены устойчивые микроорганизмы, - продолжает профессор Роман Козлов. - Коэффициент составляет 1,5-1,8 - это означает, что врач может выбрать нужные пациенту и чаще всего более дорогостоящие препараты. Мы считаем, что это очень важный шаг. Конечно, система должна развиваться. Я считаю очень значимым создание стратегического запаса антимикробных препаратов в ЛПУ.
Подобный список будет сравнительно уникальным для каждого учреждения. Он должен зависеть от результатов мониторинга резистентности в конкретной больнице. Но чтобы осуществить такой мониторинг правильно, в ней должен быть квалифицированный специалист-микробиолог и очень хорошая лаборатория. Правительство в этом году выделило более 5,6 миллиарда рублей на оснащение микробиологических лабораторий в регионах. Мы ожидаем, что это резко повысит качество микробиологической службы и, как следствие, мониторинга АМР и создание резервного списка в каждом конкретном лечебно-профилактическом учреждении.
Его основой должны быть формулярные списки и справочники, где указаны препараты, которые обладают эффективностью. А их назначение из такого перечня должно быть решением мультидисциплинарной команды.
Если врач считает, что нужно назначить дорогостоящий препарат, должна быть проведена консультация с клиническим фармакологом, клиническим микробиологом и т.д.
На сегодняшний день антибактериальная терапия, в том числе и закупка жизнеспасающих антибиотиков, возмещается в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования.
Основным критерием к возмещению является наличие препарата в списке жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), клинических рекомендациях и стандартах оказания медицинской помощи (с 1 января 2022 года обязательно). В случаях жизнеугрожающих ситуаций критически важным становится прямой доступ к жизнеспасающим антибиотикам. Даже индивидуальная закупка препарата по жизненным показаниям на основании решения врачебной комиссии позволяет получить жизнеспасающий антибиотик не ранее чем через сутки или более длительный срок.
- Проблема АМР характерна не только для нашей страны, но и для других государств, находящихся вроде бы в более благоприятных условиях, - напоминает Юрий Полушин. - Там тоже идет поиск решений; продумываются, в частности, варианты, предусматривающие выделение конкретных объемов средств в федеральном бюджете для гарантированной закупки дорогостоящих антибиотиков.
Однако для нас, вероятно, более реалистичны подходы, предусматривающие прямую компенсацию затрат на антимикробную терапию, особенно при полирезистентной микрофлоре, путем формирования отдельных тарифов, которые можно было бы добавлять к тарифу по основному заболеванию.
Возможен также вариант увеличения суммы оплаты за счет увеличения коэффициента сложности лечения применительно к конкретной клинико-статистической группе, если в процессе лечения потребовались дорогостоящие антибиотики. Этот вариант уже применяется в течение последних двух лет и показал свою эффективность, несмотря на некоторые изъяны. Ассоциация анестезиологов-реаниматологов, которую я представляю, внесла конкретные предложения по совершенствованию имеющейся системы оплаты. Надеемся, что в 2022 году они будут учтены Федеральным фондом ОМС.
- Стационары могут приобретать антибактериальные препараты, используя разные источники финансирования, - напоминает президент Ассоциации анестезиологов-реаниматологов, академик РАН профессор Юрий Полушин. - Но при лечении в рамках программы государственных гарантий могут быть использованы лишь средства, отпускаемые именно на нее.
Расчет делается на то, что медицинские организации будут качественно оказывать медицинскую помощь, не допуская осложнений, и за счет рационального использования ресурсов создадут запас финансовых средств, которые можно будет использовать в случае осложненного течения. Это здравая мысль, но, поскольку тарифы на лечение конкретных заболеваний не очень высоки, а расходы по разным направлениям могут быть существенными, размер резерва не бывает излишним. Это диктует ориентацию на приобретение максимально дешевых и, к сожалению, не всегда эффективных препаратов либо на ограничение их перечня. Если резерв достаточный, то учреждение имеет возможность приобрести необходимый препарат, особенно если он находится в перечне ЖНВЛП. Наибольшие сложности испытывают учреждения скорой медицинской помощи, поскольку в них априори поступают больные с большой вероятностью осложненного течения заболевания.
- В 2019 году была утверждена Стратегия развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года, - напоминает исполнительный директор Ассоциации фармацевтических компаний InPharma Вадим Кукава. - В этом документе распространение АМР, рост эпидемиологической значимости условно-патогенных микроорганизмов, распространение инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, определены как угрозы и вызовы национальной безопасности в сфере охраны здоровья.
Пересматриваются приоритеты и вносятся изменения в государственную программу Российской Федерации "Развитие здравоохранения". Ассоциация InPharma, которая объединяет крупнейших производителей лекарственных препаратов, входящих в ТОП-20 мировых фармацевтических компаний, активно инвестирующих в научные исследования и разработки, в том числе в разработку антибиотиков, считает, что реализация государственных стратегий и программ должна быть поддержана рядом конкретных мер.
Это внедрение программ рационального применения антибиотиков и сдерживания резистентности в медицинских организациях; внедрение новых методов диагностики бактериальных инфекций, методов выявления резистентности к существующим препаратам и определения чувствительности к новым антибиотикам; внедрение эффективной системы регистрации и учета инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами; разработка механизмов ускоренной регистрации для новых антимикробных препаратов; разработка и утверждение перечня критически-значимых антимикробных препаратов, обязательных для наличия в отделениях интенсивной терапии лечебных учреждений; развитие системы государственного финансирования для обеспечения в ЛПУ запаса критически-значимых антимикробных препаратов; возможность приобретения антимикробных препаратов из списка критически важных для тяжелобольных пациентов по торговым наименованиям в отделениях интенсивной терапии; совершенствование национального календаря прививок и механизмов формирования перечней ЖНВЛП для антибактериальных препаратов.
Борьба с АМР является комплексной международной задачей и требует объединения усилий уполномоченных органов, фармацевтических производителей, медицинского и научного сообщества, чтобы найти выход из кризиса, порожденного распространением АМР. Для этого необходимо внедрять новые системные меры, позволяющие, с одной стороны, обеспечить доступность антибиотиков для пациентов, которые остро в этом нуждаются, а с другой - повысить эффективность мер по контролю за развитием антибиотикорезистентности и обеспечить готовность системы здравоохранения к новым вызовам, диктуемым пандемией.
РОССИЙСКАЯ ГАЗЕТА
Источник: ( Ссылка )
