Штрафбат: депутаты ополчились против медицинских страховых компаний
Штрафбат: депутаты ополчились против медицинских страховых компаний
26.02.2025 26818
В Госдуму внесли законопроект, который ограничивает возможность страховых медицинских организаций (СМО) зарабатывать на штрафах, которые они взыскивают с медицинских организаций за нарушения, допущенные при оказании медицинской помощи. Речь идет о приличных суммах: только в 2023 году СМО получили таким образом больше 2 млрд руб.
Согласно данным авторов законопроекта, в виде штрафов от медорганизаций по итогам проверок СМО в их бюджет перекочевало в 2023 году 470,7 млн руб., что на 70,6% больше, чем в 2021 году. Депутаты считают, что такой рост может свидетельствовать о возможных злоупотреблениях со стороны страховщиков. С одной стороны, это снижает эффективность использования средств ОМС, а с другой — может ухудшать финансовое положение медорганизаций и доступность бесплатной медпомощи.
По мнению депутатов, полученные от штрафов деньги лучше будет направлять в нормированный страховой запас (НСЗ) территориальных фондов ОМС (ТФОМС), чтобы они передавали их на программы дополнительного профобразования и повышения квалификации медработников, на приобретение и ремонт медицинского оборудования.
Налагаемые штрафы не должны ухудшать ситуацию с кредиторской задолженностью медорганизаций, ранее отмечал замглавы Комитета по охране здоровья Бадма Башанкаев.
«Коллеги, у меня просьба к вам: вы ЦРБ, пожалуйста, как-нибудь помягче отрабатывайте. Штраф в три миллиона для ЦРБ подобен смертному приговору. Ну, не сделали пациенту холтер, так ведь там его нет. Я понимаю, что вы живете на процент, но как-то помягче, коллеги», — призвал Башанкаев.
Задача страховых компаний — помогать небольшим учреждениям с маршрутизацией в медорганизации более высокого уровня, если необходимого для оказания медицинского помощи оборудования в районной больнице нет, подчеркнул депутат. Он также раскритиковал «привычку оценивать медицинские учреждения без выезда и без возможности оспорить что-то с экспертом». По словам Башанкаева, об этом сообщают разные регионы. Основная претензия — медорганизации не понимают, за что их штрафуют.
Разумеется, страховщики не согласны с подобными выпадами в свой адрес.
“Необходимо понимать, что размеры санкций и штрафов в отношении медорганизаций установлены нормативным документом — Правилами ОМС, - констатирует вице-президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Роман Щеглеватых. - Следует разделять санкции и штрафы. Санкции — это неоплата или неполная оплата медпомощи. Эти средства СМО не забирают себе — они остаются в системе ОМС и поступают в медорганизации для оплаты оказанной помощи. Так вот, доля санкций в системе ОМС составляла в 2024 году около 85%, примерно 16,5 млрд руб.”.
Штрафы накладываются на медорганизации за существенные нарушения при оказании помощи. Например, при невыполнении, несвоевременном или ненадлежащем выполнении необходимых пациенту диагностических или лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями, которые привели к ухудшению здоровья, инвалидизации, летальному исходу. То есть это вовсе не формальные нарушения, подчеркивает Щеглеватых.
Вопреки распространенному мнению, объем штрафных санкций, поступающих в СМО, на протяжении многих лет не превышает 2% от средств, которые они получают за выполнение законодательно установленных функций. То есть контроль проводится исключительно в интересах пациентов и не приносит каких-то сверхдоходов страховой компании.
К новой инициативе депутатов в Союзе отнеслись отрицательно. Деньги от штрафов необходимы СМО для привлечения высококвалифицированных врачей-экспертов, которые участвуют в проверках качества медицинской помощи. Таким образом они непосредственно влияют на реализацию конституционного права граждан на качественную и бесплатную медицинскую помощь в системе ОМС, говорится в разъяснениях ВСС. Результаты экспертной работы в том числе позволяют проводить с медорганизациями «работу над ошибками».
«Как один из примеров можно вспомнить введенные с 2019 года обязательные экспертизы в дневных стационарах по профилю «онкология». Выявленные по их результатам нарушения стали основанием для проведения медорганизациями мероприятий по улучшению качества оказания помощи. Сейчас число нарушений и суммы удержаний стали значительно ниже», — сообщил Роман Щеглеватых.
Аналогичная история, по его словам, была в 2020—2021 годы, когда СМО поручили проводить тотальную экспертизу случаев лечения коронавирусной инфекции. Сначала они выявляли много нарушений, но потом ситуацию удалось нормализовать.
«В основу законопроекта заложено голословное предположение о том, что рост штрафных санкций к медицинским организациям обусловлен «злоупотреблениями». Надо понимать, что сумма налагаемых санкций составляет 0,1% от общего объема финансирования. Такая величина не способна решить никаких принципиальных вопросов в рамках системы ОМС», — полагают в Союзе.
Также в ВСС считают, что авторы законопроекта подменяют причину и следствие: финансовые санкции к медорганизациям обусловлены ростом числа нарушений в сфере качества медпомощи, а не субъективным желанием СМО во что бы то ни стало увеличить свой доход. Да и обоснованность применения финансовых санкций подтверждают эксперты территориальных фондов ОМС (ТФОМС).
В Союзе говорят, что с 2025 года в России стартовали новые нацпроекты, направленные на повышение приверженности пациентов здоровому образу жизни и профилактику. СМО играют в этом процессе не последнюю роль, в том числе через формирование у граждан приверженности профилактике заболеваний, а не их лечению. Таким образом, предлагаемое законопроектом снижение расходов не соответствует и стратегическим целям государства по укреплению здоровья населения, подчеркивают в ВСС.
Встречное предложение - направлять деньги от штрафов на формирование нормированного страхового запаса ТФОМС - в ВСС тоже считают непродуманным. Медорганизации и сейчас не всегда используют эти средства по целевому назначению и в полном объеме. Так что никакой пользы от подобного перераспределения ждать не приходится.
Сколько существуют СМО, столько и слышна критика в их адрес, причем на самом высоком уровне. Например, в 2016 году Счетная палата России, оценив деятельность страховщиков за последние три года, сделала вывод, что ежегодно система ОМС "теряет" на них около 30,5 млрд руб., которые не идут на оплату медпомощи. И предложила Минздраву РФ и ФФОМС изменить законодательство так, чтобы ТФОМС сами выполняли бы функции страховщика. В том же году активист Народного фронта Разия Нетко высказалась за исключение СМО из системы ОМС. В Минздраве тогда с выводами Счетной палаты не согласились. По данным ведомства, в результате экспертной деятельности СМО в систему ОМС только в 2015 году было возвращено 67,4 млрд руб. (в 2013-м - 42,9 млрд, в 2014-м - 60,7 млрд). На фоне этого недовольства занимавшая пост вице-премьера РФ по социальной политике Ольга Голодец пообещала, что принципы работы организаций медстрахования в стране в ближайшее время изменятся.
В 2019 году КПРФ внесла законопроект о ликвидации частных СМО.
«Если идет речь о государственных деньгах, а фонд ОМС, средства бюджетов и средства региональных бюджетов — это государственные деньги, и о том, что они используются государственными медицинскими или муниципальными, но их все меньше и меньше, организациями, то какую роль играют частные компании? Роль посредников между государственными деньгами и медицинской помощью», - комментировал инициативу член Комитета по охране здоровья Николай Осадчий.
По его словам, “на эту посредническую роль уходит от 20 до 30 млрд руб. ежегодно, это сумма, которая могла бы полностью решить проблемы обеспечения лекарствами тех категорий граждан, которые нуждаются”.
«Мы считает, что это звено из системы оказания медицинской помощи (…) можно было бы вполне безболезненно удалить», - заявил парламентарий.
Тогда инициатива не нашла одобрения. Но в 2025 году о ней снова вспомнили. На этот раз она прозвучала из уст первого зампреда Комитета Госдумы по охране здоровья, депутата фракции СРЗП Федота Тумусова.
«Сколько профессиональных врачей занято в системе фонда обязательства медицинского страхования? И сколько врачей занято в так называемых медицинских страховых компаниях? Лично я считаю, что эти структуры, они промежуточные, говоря таким грубым языком, «прокладки». Их не должно быть», — убежден Тумусов.
Он напомнил, что на старте запуска института частных СМО предполагалось, что они будут “сопровождать больного, помогать им. Нет этого. Они просто превратились в бюрократическую структуру, которая просто потребляет эти деньги”, — прокомментировал депутат.
Тумусов тоже уверен, что ФОМС может запросто выполнить все те же функции, которые сегодня выполняют страховые компании.
«Деньги должны напрямую из бюджета поступать для начала в медицинские учреждения без всяких «прокладок»», — заключил депутат.
Что ж, пока очередной законопроект направлен в Комитет Государственной Думы по охране здоровья. Исходя из предыдущего опыта, он вряд ли получит поддержку, тем более что СМО активно включились в работу с участниками СВО и готовы окружить эту категорию застрахованных заботой и вниманием.
